Por medio de la presente, en virtud del principio de Presunción de Veracidad, declaro bajo juramento que tengo conocimiento de lo siguiente:

Soy cónyuge, conviviente o pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad con alguno de los proveedores, participantes, postores, contratistas y/o subcontratistas del presente procedimiento de selección, o con sus representantes, mandatarios, con los administradores de sus empresas, o con quienes les presten servicios.

SI

NO

Consanguinidad: 1er Grado: Padres e hijos; 2do Grado: Abuelos y nietos, hermanos(colateral), 3er Grado: Bisabuelos y bisnietos, tíos y sobrinos (colateral), 4to Grado: Tatarabuelos y Tataranietos, primos y sobrinos nietos (colateral).

Afinidad: 1er Grado: Suegro e hijos del cónyuge, 2do Grado: Abuelos y nietos del cónyuge, cuñados (colateral).

Quedo notificado que, de ser falsa la información otorgada en dicha Declaración jurada o incompleta, asumiré la responsabilidad administrativa, civil y penal correspondiente.

Por medio de la presente, en virtud del Principio de Presunción de Veracidad, declaro bajo juramento que:

Personalmente, o bien mi cónyuge, conviviente o algún pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, tenemos interés en el objeto de la contratación o en otro semejante, cuya resolución pueda influir en la situación de aquel.

SI

NO

Consanguinidad: 1er Grado: Padres e hijos; 2do Grado: Abuelos y nietos, hermanos(colateral), 3er Grado: Bisabuelos y bisnietos, tíos y sobrinos (colateral), 4to Grado: Tatarabuelos y Tataranietos, primos y sobrinos nietos (colateral).

Afinidad: 1er Grado: Suegro e hijos del cónyuge, 2do Grado: Abuelos y nietos del cónyuge, cuñados (colateral).

Quedo notificado que, de ser falsa la información otorgada en dicha Declaración jurada o incompleta, asumiré la responsabilidad administrativa, civil y penal correspondiente.

Por medio de la presente, en virtud del principio de Presunción de Veracidad, declaro bajo juramento que, tengo conocimiento de lo siguiente:

Tengo amistad íntima, enemistad manifiesta o conflicto de intereses objetivo con cualquiera de los proveedores, participantes, postores, contratistas y/o subcontratistas del presente procedimiento de selección, o con sus representantes.

SI

NO

Quedo notificado que, de ser falsa la información otorgada en dicha Declaración jurada o incompleta, asumiré la responsabilidad administrativa, civil y penal correspondiente.

Por medio de la presente, en virtud del principio de Presunción de Veracidad, declaro bajo juramento que, tengo conocimiento de lo siguiente:

Tengo o he tenido en los dos (2) últimos años, relación de servicio o de subordinación con cualquiera de los proveedores, participantes, postores, contratistas y/o subcontratistas del presente procedimiento de selección, o con sus representantes o terceros directamente interesados en el asunto, o tengo en proyecto una concertación de negocios con alguna de ellos, aun cuando no se concrete posteriormente.

SI

NO

Quedo notificado que, de ser falsa la información otorgada en dicha Declaración jurada o incompleta, asumiré la responsabilidad administrativa, civil y penal correspondiente.

Por medio de la presente, en virtud del principio de Presunción de Veracidad, declaro bajo juramento que, tengo conocimiento de lo siguiente:

Tengo otras situaciones que podrían constituir conflicto de interés.

SI

NO

Quedo notificado que, de ser falsa la información otorgada en dicha Declaración jurada o incompleta, asumiré la responsabilidad administrativa, civil y penal correspondiente.

Por medio de la presente, en virtud del principio de Presunción de Veracidad, declaro bajo juramento que, tengo conocimiento de lo siguiente:

Declaro ser propietario, accionista, tener participaciones u otros derechos sobre empresas, asociaciones o personas jurídicas:

SI

NO

Quedo notificado que, de ser falsa la información otorgada en dicha Declaración jurada o incompleta, asumiré la responsabilidad administrativa, civil y penal correspondiente.

Por medio de la presente, en virtud del principio de Presunción de Veracidad, declaro bajo juramento que, tengo conocimiento de lo siguiente:

Declaro que de advertir cualquier cambio en las circunstancias antes expuestas, que me enfrente a un conflicto de interés real, potencial o aparente, lo comunicaré de conformidad con el procedimiento regulado en el numeral 7.2.2. de la "Directiva sobre conflicto de interés y actuación de integridad en el Seguro Social de Salud - EsSalud".

Quedo notificado que, de ser falsa la información otorgada en dicha Declaración jurada o incompleta, asumiré la responsabilidad administrativa, civil y penal correspondiente.